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TEL. 03-6455-1501(代)

〒169-0075 新宿区高田馬場2-13-16 [地図]

給付金INSURANCE BENEFIT

給付金の種類

東建国保では次の給付を受けられます。
クリックすると各給付の説明へ移動します。


※保険給付金（療養付加金除く）の支給を受けるときは、それぞれ支給申請手続きが必要です。申請や請求手続きなどの詳細は東建国保または所属の支所へお問い合せください。





一部負担金

療養の給付を受ける際には、費用の一部について保険診療を取り扱う医療機関に支払います。
この支払うべき費用を「一部負担金」といいます。

一部負担金の割合
 区分 負担割合 
 未就学児  ２割負担
 小学生から69歳  ３割負担
 70歳以上  2割負担　※現役並み所得者は3割



傷病手当金（組合員のみ）

加入後6ヶ月を経過した組合員が病気などで入院し、仕事を休み収入がないとき、1日5,000円を支給します。
支給日数は、（1）年度単位で120日を限度（2）平成5年4月1日から通算で360日が限度となります。




出産育児一時金

被保険者が出産したとき出産育児一時金として1児につき50万円（出産日が令和５年４月1日より前の場合は42万円）を支給します。（妊娠85日以上の流産・死産を含む）
加入後6ヶ月未満の出産で、加入以前「協会けんぽ」または「○○健康保険組合」に本人として1年以上加入していた方は、どちらの健康保険から支給を受けるか選ぶことができます。加入以前の保険が「船員保険」や「共済組合」の場合は、以前の保険から支給されるため、東建国保からの支給はありません。

出産育児一時金は下記の制度で利用することもできます。
出産育児一時金直接支払制度
東建国保が出産育児一時金を分娩施設に直接支払う制度です。窓口での支払いが出産育児一時金を超えた金額だけとなります。この制度を利用するためには、被保険者と分娩される医療機関とで合意文書が必要となります。出産費用が出産育児一時金の範囲内であった場合は、申請により差額を支給します。

　　　　　　　　　　　　※画像をクリックすると拡大されます。
出産育児一時金受取代理制度
組合員が医療機関等を受取代理人として出産育児一時金を事前に申請し、医療機関が組合員に代わって出産育児一時金を受け取る制度です。
なお、この制度を利用するためには、医療機関の同意を得た上で、事前（出産予定日まで２ヶ月以内）に東建国保に申請する必要があります。厚労省の認めた医療機関のみ利用出来ます。
出産費資金貸付制度
出産育児一時金の支給が見込まれ、出産予定日まで１ヶ月以内の方に対して、出産育児一時金の８割相当額（１万円未満の端数は切り捨て）を無利子で貸し付けます。
直接支払制度・受取代理制度を利用した場合は対象となりません。
手続きなどの詳細は東建国保または所属の支所へお問い合せください。


出産手当金（組合員）

加入後1年を経過した組合員が出産し、仕事を休み収入がないとき、産前42日（多胎妊娠70日）、産後56日以内、1日5,000円を支給をします。




葬祭費

被保険者が死亡したとき葬祭を行う者に対し8万円を支給します。




療養費（払い戻しが受けられる場合）

次のような場合、いったん支払った医療費について申請していただくと、給付割合に基づいて東建国保が決定した額を療養費として支給します。

＜払い戻し例＞
　・旅行中、急な病気で保険証を持たずに治療を受けたときなど緊急でやむを得ない場合
　・海外旅行中に病気やけがでやむを得ず治療を受けたとき（海外療養費）
　・医師が必要と認めた治療用装具（コルセット、弾性着衣、小児弱視眼鏡等）代




高額療養費

医療機関で支払った一部負担金等の合計が一定額（自己負担限度額）を超えたとき、超えた額を支給します。支給対象の方には、東建国保から高額療養費支給申請書が送付されます。（療養を受けてから申請書が届くまで約4ヶ月かかります）自己負担限度額は、年齢と所得区分により決まります。所得区分が未確定の方は申請時に所得証明書類の提出が必要となります。


[高額療養費の自己負担額の計算単位]
１．月の１日から末日までの受診を単位として計算（月をまたがる場合は、それぞれの月ごとに計算））
２．病院、診療所、調剤薬局など医療機関ごとに計算
３．同一の医療機関（歯科を除く）であっても、入院分と外来分は別々に計算
４．保険対象外の費用（例えば入院時の食事代<食事療養費標準負担額>や差額ベッド代）は除いて計算

※高額療養費の計算は複雑なため、不明な場合には東建国保までお問い合わせください。
　連絡先：03-6455-1503

高額療養費の現物給付　　【限度額適用（標準負担額減額）認定証】
病院等の窓口負担が高額になるとき、事前に｢限度額適用認定証｣を申請し、保険証と一緒に医療機関に提示することにより、所得区分に応じた自己負担限度額で済むようになります。
認定証の発行には、限度額適用（標準負担額減額）認定申請書と世帯全員分の住民税課税証明書が必要となります。また、けがなどで療養を受ける場合には｢負傷届｣の提出も必要となります。
※非課税世帯の方には、｢限度額適用・標準負担額減額認定証｣が交付されます。
特定疾病（人工透析や血友病など）の高額療養費　　【特定疾病療養受領証】
厚生労働大臣が定める特定疾病（血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎臓病）など長期にわたって高額な治療を続ける必要がある人の医療機関での負担は１ヵ月10,000円※までになります。※人工透析を要する70歳未満の上位所得者については2万円

東建国保から「特定疾病療養受療証｣の交付を受け、保険証と一緒に医療機関に提示してください。
受療証の発行には特定疾病認定申請書と所得を証明する書類が必要となります。

　特定疾病認定申請書は下記より印刷の上ご使用下さい。
特定疾病認定申請書 [PDF:144KB]

 高額医療費資金貸付制度（無利子）
医療機関で ｢限度額適用（標準負担額減額）認定証｣が使用できない場合は、貸付制度をご利用ください。
限度額適用認定証と貸付制度は併用できません。

※手続き等については、所属の支所にお問合せください。


　申請書が見れない方はページ下のAdobe Readerをご利用下さい。


高額療養費の自己負担限度額

高額療養費の自己負担限度額は、年齢と所得区分により決まります。
平成30年8月診療分から70歳以上の方の所得区分および自己負担限度額が変更となります。

自己負担限度額（70歳未満の方）
 所得区分 自己負担限度額 
１回目～3回目  4回目以降※2 
ア  旧ただし書所得※1
901万円超		 252,600円＋（総医療費-842,000）×1％ 140,100円
イ  旧ただし書所得
600万円超901万円以下		 167,400円＋（総医療費-558,000）×1％ 93,000円
ウ  旧ただし書所得
210万円超600万円以下		 80,100円＋（総医療費-267,000）×1％ 44,400円
エ  旧ただし書所得
210万円以下		 57,600円  44,400円
オ  非課税 35,400円 24,600円
※1　旧ただし書所得とは、前年の総所得金額等から基礎控除額（33万円）を差し引いた額
※2　12か月以内に3回以上高額療養費の支給を受ける場合、4回目以降の自己負担限度額


自己負担限度額（70歳以上の方）
 所得区分  課税所得 自己負担限度額（世帯※5） 
外来（個人）  
現役並みⅢ 690万円以上 252,600円 ＋
（総医療費 － 842,000円）× 1％
＜多数該当 140,100円＞
現役並みⅡ 380万円以上 167,400円 ＋
（総医療費 － 558,000円）× 1％
＜多数該当 93,000円＞
現役並みⅠ 145万円以上 80,100円 ＋
（総医療費 － 267,000円）× 1％
＜多数該当 44,400円＞
 一般
※1※2		 145万円未満
18,000円
（年間上限 14.4万円） 		 57,600円
＜多数該当 44,400円＞ 
住民税非課税※3 8,000円  24,600円
 住民税非課税※4
（所得が一定以下）		 8,000円  15,000円
＜＞内金額は過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額
※1　課税所得が145万円以上でも「旧ただし書所得」の合計額が210万円以下の場合
※2　世帯収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合は申請すると一般へ変更できます。
※3　世帯主および世帯全員が住民税非課税の方
※4　世帯主および世帯全員が住民税非課税で所得が一定額以下の方
※5　同じ世帯の東建国保の被保険者



◎入院時の食事代や差額ベッド代などの保険外負担は、高額療養費の対象にはなりません。
◎75歳到達月における自己負担額の特例があります。



高額療養費の世帯合算限度額（同一世帯）

同じひとつの世帯で、同じ月に2人以上（または入院、通院などで複数）がそれぞれ一部負担金を21,000円以上支払った場合は、世帯合算の対象となり、申請によって限度額を超えた分が支給されます。ただし、他の医療保険の加入者とは合算されません。

高額医療・高額介護合算療養費制度

「医療保険」と「介護保険」のそれぞれの自己負担の合計額が一定額を超えた場合、その差額が支給されます。

医療保険（東建国保）と介護保険（区市町村）の両方に申請をします。
最初は介護保険（区市町村）に申請をしてください。

医療保険（東建国保）の申請は所属の支所へお願いします。

　※介護保険の詳しい説明はこちら



療養付加金

東建国保では医療費負担を軽減するため保険診療分の医療費を払い戻す「療養付加金」制度を実施しています。組合員本人は入院、外来（通院）ともに1ヶ月単位ひとつの医療機関ごとに17,500円を超えた額を払い戻します。なお、事前に同意書を提出されている場合には、受診してから約3ヵ月後に指定のゆうちょ銀行の口座に自動振込みします。


注意点
　療養付加金は個人ごと、１医療機関（１レセプト）ごとに算出します。
　一定額（自己負担限度額）を超える場合は高額療養費が支給されます。
　入院時食事代の標準負担額、公費負担に該当するもの、保険診療以外のものは払い戻しの対象にはなりません。

払い戻しのポイント
　療養付加金は、レセプト（診療報酬明細書）1枚単位で計算します。レセプトとは医療機関から送られてくる医療費の明細書で、「患者ごとに1ヶ月まとめて毎月1枚」作成されます。
　（1）病院、診療所、調剤薬局（病院などからの処方箋により薬をもらう場合）、歯科医等は各医療機関ごと
　（2）同じ病院でも入院、外来、歯科は別々
　それぞれで作成されたレセプト1枚ごとに、入院も外来（通院）の場合も17,500円を超えた分を払い戻します。



柔道整復師（整骨院や接骨院）

柔道整復師（整骨院や接骨院）の施術については、打撲や捻挫、医師の同意がある場合の骨折や脱臼などの施術を受けた場合に保険診療の対象になります。
※単なる肩こり、筋肉疲労などに対する施術は保険診療の対象にならず全額自己負担となります。


保険証を使って施術を受けるとき
　保険証を提示し施術を受け自己負担額を支払います
　残りの費用については柔道整復師が患者に代わって東建国保に請求します。


注意点
　柔道整復師が患者に代わって保険請求を行うために患者は申請書にサインをします。
　この申請書には必ず自分でサインをしましょう。
　未記入の申請書にはサインをしないようにご注意ください。

　



はり・きゅう、あんま・マッサージ

「はり・灸・あん摩マッサージ指圧師」の施術については、一定の要件を満たす場合に限り、療養費の支給対象となります。

　施術者の皆さまはこちら↓
はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費申請書の受領委任制度導入後の取り扱いについて [PDF:144KB]　　文書が見れない方はページ下のAdobe Readerをご利用下さい。


【要　件】
療養費の対象傷病※１であること。医師が必要と認め同意した場合であること。
疲労回復や慰安目的で施術を受けた場合は療養費の支給対象とはなりませんのでご注意ください。

　※１適用対象傷病
　　＜はり・灸＞
　　　　神経痛・リウマチ・五十肩・頸腕症候群・腰痛症・頸椎捻挫後遺症
　　＜あん摩マッサージ指圧＞
　　　　筋麻痺、関節拘縮等の症状が認められる場合



平成31年1月より「はり・灸・あん摩マッサージ指圧師」の施術について施術者等が被保険者に代わって療養費の申請を行う「受領委任制度」が導入されました。これに伴い令和元年10月施術分より取扱いが変わります。





＜受領委任制度に参加している施術者にかかる場合＞
被保険者証を提示し施術を受け施術者等に一部負担額をお支払いください。






＜受領委任制度に参加していない施術者にかかる場合＞
いったん施術費用全額を負担していただき、後日、東建国保に療養費の申請をしてください。一部負担額を差し引いた金額を支給します。





※「受領委任制度」参加の有無は施術者へ直接お問い合わせください。
　　　　



その他

上記の他に移送費、訪問看護療養費などの給付があります。













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