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TEL. 03-3406-1555(代)

〒150-0002 東京都渋谷区渋谷1-10-12 [地図]

給付金INSURANCE BENEFIT

給付金の種類

東建国保では次の給付を受けられます。
クリックすると各給付の説明へ移動します。

※保険給付金(療養付加金除く)の支給を受けるときは、それぞれ支給申請手続きが必要です。申請や請求手続きなどの詳細は東建国保または所属の支所へお問い合せください。

一部負担金

一部負担金の割合
 区分 負担割合 
 未就学児  2割負担
 小学生から69歳  3割負担
 70歳以上  2割負担(但し、生年月日が昭和19年4月1日以前の方は1割)
※現役並み所得者は3割
療養の給付を受ける際には、費用の一部について保険診療を取り扱う医療機関に支払います。この支払うべき費用を「一部負担金」といいます。

傷病手当金(組合員のみ)

加入後6ヶ月を経過した組合員が病気などで入院し、仕事を休み収入がないとき、1日5,000円を支給します。
支給日数は、(1)年度単位で120日を限度(2)平成5年4月1日から通算で360日が限度となります。


出産育児一時金

被保険者が出産したとき42万円を支給します。(妊娠85日以上の流産・死産を含む)
加入後6ヶ月未満の出産で、加入以前「協会けんぽ」または「○○健康保険組合」に本人として1年以上加入していた方は、どちらの健康保険から支給を受けるか選ぶことができます。
加入以前の保険が「船員保険」や「共済組合」の場合は、以前の保険から支給されるため、東建国保からの支給はありません。

出産育児一時金は下記の制度で利用することもできます。

出産育児一時金直接支払制度
東建国保が出産育児一時金を分娩施設に直接支払う制度です。窓口での支払いが出産育児一時金を超えた金額だけとなります。
この制度を利用するためには、被保険者と分娩される医療機関とで合意文書が必要となります。出産費用が出産育児一時金の範囲内であった場合は、申請により差額を支給します。

 ※画像をクリックすると拡大されます

出産育児一時金受取代理制度
組合員が医療機関等を受取代理人として出産育児一時金を事前に申請し、医療機関が組合員に代わって出産育児一時金を受け取る制度です。
なお、この制度を利用するためには、医療機関の同意を得た上で、事前(出産予定日まで2ヶ月以内)に東建国保に申請する必要があります。厚労省の認めた医療機関のみ利用出来ます。

出産費資金貸付制度
出産育児一時金の支給が見込まれ、出産予定日まで1ヶ月以内の方に対して、出産育児一時金の8割相当額(1万円未満の端数は切り捨て)を無利子で貸し付けます。
直接支払制度・受取代理制度を利用した場合は対象となりません。


出産手当金(組合員)

加入後1年(平成26年8月31日までに加入している組合員は6ヶ月)を経過した組合員が出産し、仕事を休み収入がないとき、産前42日(多胎妊娠70日)、産後56日以内、1日5,000円を支給をします。


葬祭費

被保険者が死亡したとき葬祭を行う者に対し8万円を支給します。


療養費(払い戻しが受けられる場合)

次のような場合、いったん支払った医療費について申請していただくと、給付割合に基づいて東建国保が決定した額を療養費として支給します。

 <払い戻し例>
 ・旅行中、急な病気で保険証を持たずに治療を
  受けたときなど緊急でやむを得ない場合
 ・海外旅行中に病気やけがでやむを得ず治療を
  受けたとき(海外療養費)
 ・医師が必要と認めた治療用装具(コルセット、
  弾性着衣、小児弱視眼鏡等)代


高額療養費

医療機関で支払った一部負担金等の合計が一定額(自己負担限度額)を超えたとき、超えた額を支給します。
支給対象の方には、東建国保から高額療養費支給申請書が送付されます。(療養を受けてから申請書が届くまで約3ヶ月かかります)自己負担限度額は、年齢と所得区分により決まります。所得区分が未確定の方は申請時に所得証明書類の提出が必要となります。

高額療養費の現物給付  【限度額適用(標準負担額減額)認定証】
70歳未満の方は、「限度額適用(標準負担額減額)認定証」を医療機関に提示すれば、窓口負担が自己負担限度額までで済むようになります。
認定証の発行には、限度額適用(標準負担額減額)認定申請書と世帯全員分の住民税課税証明書が必要となります。また、けがなどで療養を受ける場合には「負傷届」の提出も必要となります。

※70歳以上の方は、「高齢受給者証」を医療機関に提示すれば、窓口負担が自己負担限度額までの負担で済みます。非課税世帯の方のみ「限度額適用(標準負担額減額)認定証」が交付されます。

※くわしくは、所属の支所にお問合せください。

特定疾病の高額療養費  【特定疾病療養受領証】
人工透析や血友病など、高額な治療が長時間必要な特定疾病については、「特定疾病療養受療証」を医療機関に提示すれば、窓口負担が自己負担限度額までで済むようになります。
受療証の発行には特定疾病認定申請書所得を証明する書類が必要となります。

 特定疾病認定申請書は下記より印刷の上ご使用下さい。
特定疾病認定申請書 [PDF:79KB]

 高額医療費資金貸付制度(無利子)
医療機関で 「限度額適用(標準負担額減額)認定証」が使用できない場合など、貸付制度があります。
高額療養費の現物給付と貸付制度を併用することはできません。

 申請書が見れない方はページ下のAdobe Readerをご利用下さい。

高額療養費の自己負担限度額

高額療養費の自己負担限度額は、年齢と所得区分により決まります。
平成29年8月診療分から70歳以上の方の所得区分および自己負担限度額が変更となります。

自己負担限度額(70歳未満の方)

 所得区分 自己負担限度額 
 旧ただし書所得
901万円超
252,600円+
(総医療費-842,000)×1%
多数回 140,100円 
 旧ただし書所得
600万円超
901万円以下
167,400円+
(総医療費-558,000)×1%
多数回 93,000円 
 旧ただし書所得
210万円超
600万円以下
80,100円+
(総医療費-267,000)×1%
多数回 44,400円 
 旧ただし書所得
210万円以下
57,600円
多数回 44,400円 
 非課税 35,400円
多数回 24,600円 




自己負担限度額(70歳以上の方)
 【平成29年7月診療分まで】
 所得区分 自己負担限度額  
 外来のみ
(個人ごと)
 入院分
(外来分含む) 
 一定以上 44,400円  80,100円+
(総医療費-267,000)×1%
多数回 44,400円 
 一般 12,000円  44,400円 
 低所得U 8,000円  24,600円 
 低所得T 8,000円  15,000円 
※過去12ヶ月の高額療養費の回数が4回目以上の回数が多数回に該当します。
※75歳到達月における高額療養費については、特例により、自己負担限度額を上記の2分の1で算定します。

 【平成29年8月診療分から】
 所得区分 自己負担限度額  
 外来(個人ごと) 世帯合算分(入院を含む) 
1回〜3回目 多数該当 
現役並み所得者
※1
44,400円 
※29年8月診療分から57,600円
80,100円+
(総医療費-267,000円)×1% 
44,400円 
 一般
※2
12,000円 
※29年8月診療分から14,000円
年間合計144,000円
44,400円 
※29年8月診療分から
57,600円 
※29年8月診療分から
44,400円 
 低所得U 8,000円  24,600円 
 低所得T 8,000円  15,000円 
※1 課税所得が145万円以上の世帯。
※2 平成27年1月以上新たに70歳に達する被保険者の場合は、課税所得が145万円以上であっても、 旧ただし書所得が210万円以下の場合は一般の所得区分となります。
平成30年8月診療分から、現役並み所得区分を3区分に細分化した上で自己負担限度額を引上げ、一般区分についても自己負担限度額の引上げが予定されています。



高額医療・高額介護合算療養費制度

「医療保険」と「介護保険」のそれぞれの自己負担の合計額が一定額を超えた場合、その差額が支給されます。

医療保険(東建国保)と介護保険(区市町村)の両方に申請をします。
最初は介護保険(区市町村)に申請をしてください。

医療保険(東建国保)の申請は所属の支所へお願いします。



療養付加金

東建国保では医療費負担を軽減するため保険診療分の医療費を払い戻す「療養付加金」制度を実施しています。
組合員本人は入院、外来(通院)ともに1ヶ月単位ひとつの医療機関ごとに17,500円を超えた額を払い戻します。なお、事前に同意書を提出されている場合には、受診してから約3ヵ月後に指定のゆうちょ銀行の口座に自動振込みします。


    

注意点
 療養付加金が500円未満の場合、原則として半年分まとめて12月と6月に支払います。ただし、その間に500円以上の療養付加金が別に発生した場合は、それまでの500円未満の療養付加金も合わせて支給します。一定額(自己負担限度額)を超える場合は高額療養費が支給されます。 入院時食事代の標準負担額、公費負担に該当するもの、保険診療以外のものは払い戻しの対象にはなりません。


払い戻しのポイント
療養付加金は、レセプト(診療報酬明細書)1枚単位で計算します。レセプトとは医療機関から送られてくる医療費の明細書で、「患者ごとに1ヶ月まとめて毎月1枚」作成されます。 (1)病院、診療所、調剤薬局(病院などからの処方箋により薬をもらう場合)、歯科医等は各医療機関ごと (2)同じ病院でも入院、外来、歯科は別々  それぞれで作成されたレセプト1枚に対して、入院も通院も17,500円を超えた分が払い戻します。
 

その他

上記の他に移送費、訪問看護療養費などの給付があります。



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バナースペース

東京建設業国民健康保険組合

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